CONTOH FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN TEMPAT USAHA ( SITU ) DAN CONTOH KETERANGAN PERNYATAAN LOKASI TEMPAT USAHA

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN TEMPAT USAHA ( SITU )

Banda Aceh,

Kepada Yth,

Kepada Kantor Pelayanan Perizinan

Terpadu Satu Pintu (KPPTSP)

Kota Ban

Di-

Tempat               

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                                    : Iskandar

Alamat                                                                  :

Umur                                                                    :

Pekerjaan                                                           :

Kedudukan dalam Perusahaan (Usaha) :

Nomor Telepon/Hp                                        :

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk memperoleh Surat Izin Tempat Usaha (SAITU) Dengan Keterangan sebagai Berukut :

Nama Usaha                                                      :

Alamat Tempat Usaha                                  

Jalan, Nomor                                                     :

Kecamatan                                                         :

No. Telp Kantor                                                                :

Batas Lokasi Tempat Usaha

      Ø   Utara                                                     :

     Ø   Selatan                                                  :

      Ø   Timur                                                    :

      Ø   Barat                                                     :

NPWPD                                                                                :

Luas Tempat Usaha                                         :

Status Tempat Usaha                                     :

Usaha Didirikan Atas Nama                          :

Jenis Usaha                                                        :

Surat Izin Baru/Perpanjang                          :

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan :

1.       Photo Copy KTP;

2.       Pas Photo 3x4cm (2 Lbr) warna;

3.       Photo copy kartu NPWPD dari DISPENDA KTP, Kwitansi sewa

4.       Photo copy Akte Perusahaan;

5.       Surat Izin Gangguan (HO);

6.       Surat Izin Operasional Usaha/Kegiatan;

7.       Photo copy SITU lama (untuk Perpanjang);

8.       Status Tempat Usaha / Kwitansi sewa

9.       Syarat lain yang dianggap perlu

Demikian permohonan ini dan keterangan yang diberikan adalah sebenar-benarnya.

Pemohon

(                                 )

KETERANGAN PERNYATAAN LOKASI TEMPAT USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Pemilik                                    :

Nama Usaha                                      :

Jenis Usaha                                        :

Alamat Usaha                                    :

Benar usaha yang berlokasi sebagaimana tersebut diatas layak dijadikan sebagai tempat usaha dengan batas-batas :

-          Sebelah Utara berbatas dengan                                :

-          Sebelah Selatan berbatas dengan            :

-          Sebelah Barat berbatas dengan                                 :

-          Sebelah Timur berbatas dengan                :

Adapaun sket lokasi dapat saya gambarkan sebagai berikut :

Denah Lokasi :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai, saya bersedia dkenakan sanksi dan dituntut sesuai ketuahanan yang berlaku.

Banda Aceh, ...................................................

Pemohon,

(..................................................)